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发表于 2022-12-2 14:33:42
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决定一个癌症患者生存期和生存质量的原因有很多，而患者家属的因素占了一大部分。人们常认为在治疗的过程中，医生占主导地位。其实家属才是治疗过程中真正的主角，因为绝大部分的选择和决定权在家属手里（甚至不在患者手里）。患者家属不需要做到多么出色，哪怕仅仅是做到及格，也许就能延长亲人的生存期，提高生存质量，甚至挽救我们的亲人生命。更多家属必备知识请看我的专栏=>【做一个合格的癌症患者家属】 “癌症”这个名字本身就告诉我们，这种疾病包含了两个要素，“癌”（肿瘤）和“症”（症状）。然而现在几乎所有的治疗思路和手段都是关注在“癌”上，关注减瘤的效果，却很少注意到症状给我们提供的线索。在探论这里，癌和症是分开的。癌是肿瘤，是物理占位，但是症却有多种形式。从咳嗽，憋气，疼痛，梗阻，到萎靡无力，代谢紊乱，低烧，胸腹水，四肢浮肿，凝血异常，器官衰竭等等。
各种肿瘤不同，病例与病例不同，虽然不能一概而论，但是临床上造成症状的原因还是有些共性的，其中水肿是第一大原因。比如说脑瘤的症状各有不同，可以影响到肢体，也可以影响到记忆，但是都会有水肿，而且降水肿都会改善症状。那就说明这些症状的原因是病灶造成的水肿压迫并影响了神经活动。降水肿最有效的办法是激素联合甘露醇。甘露醇的道理是增加血浆渗透压，把水从组织吸到血管里。这个是物理原理，可以理解。那么激素呢？激素是抗炎症的最有效药物，而水肿也是炎症最常见的副作用之一。因此激素降水肿有效就说明水肿的直接原因是炎症。再比如，肠道肿瘤造成的梗阻，如果使用抗炎症降水肿手段可以缓解，就说明梗阻不完全是肿瘤造成的机械占位导致的，而很可能是局部炎症造成的水肿导致的。很多肠癌病例在最初都有梗阻症状，但在采取了禁食和降炎症措施后都能恢复疏通，总不能认为这些情况下是肿瘤堵住了肠道，后来肿瘤自己缩小了吧？这个简单的推理适用于一切针对症状的测试：如果患者有症状（疼痛、梗阻），用抗炎症的药物治疗有明显缓解，就可以得出结论说，这个症状来自局部炎症。比如说胃癌的症状--胃疼，一般人认为是胃酸刺激溃疡病灶造成的。那么因此，抑制或者中和胃酸就可以缓解。这也在很多病例上得到了证明。但是如果不用抑酸，而用抗炎症的药物，比如说非激素类抗炎症药物（NSAID），或者用激素也能够缓解症状，我们是不是可以认为这个疼痛背后有炎症因素呢？肝癌的疼痛更是直接与炎症而非肿瘤大小和位置有关。仔细观察原发肝癌：有些占位巨大，病人却没有什么感觉。而有些肝脏肿瘤特别是转移灶，占位并不大却会有很强的肝区疼痛。同样，如果这个疼痛可以通过抗炎症药物缓解，那就只能理解为疼痛是炎症造成的。当然也有不是炎症造成的疼痛，比如说有些骨转移癌。这些情况下有骨损伤和对神经的直接侵蚀，是一个炎症加上肿瘤直接压迫的综合结果，不是单纯抗炎症药物能够完全缓解的，但往往也可以部分缓解。总之，很大一部分癌症的症状都和局部炎症有关，都可以通过抗炎症手段缓解。
这个局部炎症是怎么来的？在一般人眼中炎症总是跟感染关联在一起，比如手上不小心划了一个口子，沾了水，第二天细菌感染了，肿起来了，我们说是发炎了。甚至大部分医生也总是把炎症和感染混在一起不加区分，比如看到炎症就认为有感染，就会上抗生素。确实，感染往往会造成炎症，这是动物和人在数千万年的生存进化中形成的一种保护措施（先天免疫）：人和动物需要在第一时间发现、包围并迁灭侵入机体的外源生物体（细菌，病毒，寄生虫）。否则这些致命的入侵就可能迅速扩散到机体的其他部位，到那时再想消灭就困难了，不如集中在局部第一时间解决。炎症发生时，机体的巨噬细胞等一系列白细胞涌向炎症的地点，造成局部细胞浓度增高，同时伴随水分从血管进入组织去支持这些细胞的生存，就造成水肿。比如一个人被马蜂蛰了，受伤部位会迅速红肿疼痛，这就是因为炎症。所以这个炎症是好事，没有它我们人类早就夭折了。
但是炎症又不一定都是感染造成的，很多不是，尤其是癌症患者。癌症患者出现的局部炎症通常来自于两个方面：一个是肿瘤细胞直接趋化的炎症因子。比如EGFR突变驱动的肺癌，靶向药可以快速有效的缓解症状就是因为靶向药抑制了肿瘤复制进而抑制了炎症因子。另一个是肿瘤的坏死。比如肿瘤细胞有自发缺血、缺氧造成的细胞坏死，再加上放疗化疗和其他减负治疗导致的肿瘤细胞死亡。
不管是哪种原因造成的局部炎症，都只是一个应急措施，最终解决方案是要靠精准的、抗原特异的过继免疫（相比先天免疫）来完成。这个过继免疫只攻击某个具体的抗原，比如肿瘤抗原，而不伤害其他正常细胞。这个免疫平时分散在全身，只有当出现局部炎症的时候，它们才会过来寻找认识的抗原。一旦识别了，就进入一个应答的程序：包括放大细胞数量，分泌各种因子，协调各种杀伤。而其中最重要的一条：是下调局部炎症。这就是动物免疫在进化过程中分化出来的两条腿走路，协调配合：一旦发现危险，先天免疫首先将之包围产生局部炎症，同时呼唤过继免疫来寻找可能的攻击对象；在过继免疫识别了攻击对象的同时，反过来下调局部炎症。
现在我们来思考一个极为重要却被长期极度忽视的诊病角度：你的注意力是盯着癌，还是盯着症？这个不同的视角得出来的结论会很不一样。治疗的思路会很不同。盯着癌就会一门心思减负，一切治疗有效无效以减负程度来衡量，一切研究和创新以减负为目标。这也正是数十年乃至如今仍然占据统治地位的思维贯式。探论则不同，探论在诊断一个病例的时候，不仅仅盯着癌，更是盯着症。之所以要如此重点强调症状，是因为绝大部分症状的背后反映的是免疫变化。一个体检发现的无症状的患者，其背后的免疫状态是什么？一个因长期症状的缓慢恶化就医的患者，其背后的免疫状态是什么？一个因急性症状入院发现肿瘤的患者其背后的免疫状态又是什么？了解了癌与症的关系以及背后的免疫规律，对判断这些病例的共存免疫状态有很大帮助。一个病例的共存免疫状态是预后的最大影响因素，因此，学会对共存免疫状态的正确评估，是保证治疗方案合理的核心条件。
在治疗中盯着“症”，是要看清症状背后的炎症代表了什么，从而找到正确的治疗时机。历史上大多数的临床总结都把症状（体感差）作为一个恶化指标，但是在探论的视角下，这个症状后面的炎症可能代表了一个长期治疗后共存免疫衰竭后的失控；也可能代表了一个刚刚启动的免疫识别，一个起死回生的机会。我们并不认为应该在有症状的时候治疗，而是强调观察症状走势是否能自发缓解，缓解后才是治疗的时机。其中的道理是，症状缓解的背后往往预示一个免疫启动和激活，因为共存免疫的建立会下调症状。有了这个共存免疫，很多传统治疗就变得有效了；而没有这个共存免疫的存在，几乎一切治疗都是徒然的。探论在多年的基础研究和临床观察中已经了解到，一切直接杀伤手段，包括手术，放化疗，如果要得到持续的疗效，必须有共存免疫的参与。
现在再回去看70年前Dunphy医生的那个困惑：为什么一个病例是有癌无症（体检查出，无症状）切掉了癌最终还是复发转移而亡，而一个有癌有症的病例却能术后不复发转移？这就是症背后的秘密了。探论的解释很简单：有症（炎症），就可能导致免疫识别，就可能建立抗肿瘤的共存免疫应答。在术后这个免疫存留下来形成了免疫记忆。正是这个记忆，在今后出现转移灶的时候迅速将其杀灭，保护了宿主。这个记忆如果足够强大就能长期保护宿主不建立新的转移灶；如果不够强大就只能保护宿主短期内不建立转移灶。探论的研究和临床实践告诉我们：在有共存免疫控局的情况下不会再建立新的转移灶，而之前建立的转移灶也是受到免疫监控的，只是这些早期转移灶像原发灶一样，因为与免疫的力量对比不能被彻底消灭。从探论的角度理解，这就是一个免疫与2-3个病灶之间的平衡。只要采取一些治疗手段（手术、放疗、化疗等）将这些病灶去掉，免疫就可以存留下来。
那么问题来了，目前流行的癌症早筛和定期体检会不会起反作用呢？那些没有症状却因为体检确诊的患者通常是两种可能，一种是共存免疫还没有启动所以没有症状（假早期），这时如果贸然手术就会因为缺乏共存免疫的保护而在术后爆发转移变成真晚期。另一种情况是有极强的共存免疫而抑制了炎症，所以也没有症状。这种情况即使没有体检发现也不会进展甚至可能自愈，比如我们常见的肺部小结节。
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